Téléchargez l'attestation sur l'honneur pour déplacements pendant le confinement dû au Coronavirus Covid-19
Le 16 mars 2020, le Président de la République a décidé de prendre des mesures pour réduire les contacts et les déplacements à un strict minimum dans tout le pays à partir du mardi 17 mars à midi, pour une durée minimale de quinze jours.
Nouvelle version de l'attestation de déplacement du 25 mars 2020 !
Mis à jour : mercredi 25 mars 2020
Attestation sur l'honneur pour déplacements limités à télécharger en PDF
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :
- Je soussigné(e) ...............................................................
- Mme / M. ..........................................................................
- Né(e) le : ..........................................................................
- Demeurant :......................................................................
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire (1) (cochez la case correspondante) :
- ☐ Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés (2) ;
- ☐ Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité (3) dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr à la ligne Vie quotidienne) ;
- ☐ Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité (3) dans des établissements dont les activités demeurent autorisées ;
- ☐ Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants ;
- ☐ Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
- ☐ Convocation judiciaire ou administrative.
- ☐ Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.
- Fait à ................................., le......../......../2020
- (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
- (signature)
(1) Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.
(2) A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur.
(3) Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces.
Cette attestation de déplacement dérogatoire est téléchargeable ou peut être rédigée sur papier libre.
Note : Bien entendu, si vous la rédigez à la main, ne recopier que la partie des déplacements qui VOUS concerne.
Attestation au format TXT (version Texte).
Attestation au format DOCX (Excel ou LibreOffice, ou OpenOffice).
Attestation au format DOCX (Version en anglais - English version).
Télécharger l'attestation de déplacement dérogatoire au format Image.
Source des Attestations : interieur.gouv.fr et en version mobile mobile.interieur.gouv.fr
Justification de déplacements professionnel à télécharger en PDF
JUSTIFICATIF DE DÉPLACEMENT PROFESSIONNEL
En application de l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :
Je soussigné(e)
Nom prénom de l’employeur : ......................................................................,
Fonction : ......................................................................................................,
certifie que les déplacements de la personne ci-après, entre son domicile et son lieu
d’activité professionnelle, ne peuvent être différés ou sont indispensables à l’exercice
d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail (au sens du 1er du 2e alinéa
de l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements
dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19) :
- Nom : ...............................................................................................................
- Prénom : ...........................................................................................................
- Date de naissance : ..........................................................................................
- Adresse du domicile : ........................................................................................
- Nature de l’activité professionnelle : ..................................................................
- Lieu d’exercice de l’activité professionnelle (2) : .....................................................
- Moyen de déplacement : .....................................................................................
- Durée de validité (3) : ....................................................................................
- (Nom et cachet de l’employeur) Fait à ................................., le......../......../2020
- (1) Ce document, établi par l’employeur, est suffisant pour justifier les déplacements professionnels d’un salarié, qu’il s’agisse :
- du trajet habituel entre le domicile et le lieu de travail du salarié ou des déplacements entre les différents lieux de travail lorsque la nature de ses fonctions l’exige ;
- des déplacements de nature professionnelle qui ne peuvent pas être différés, à la demande de l’employeur.
Il n’est donc pas nécessaire que le salarié se munisse, en plus de ce justificatif, de l’attestation de déplacement dérogatoire. - Les travailleurs non-salariés, pour lesquels ce justificatif ne peut être établi, doivent en revanche se munir de l’attestation de déplacement dérogatoire en cochant le premier motif de déplacement.
- (2) Indiquer tous les lieux d’exercice de l’activité du salarié, sauf si la nature même de cette activité, qui doit être scrupuleusement renseignée, ne permet pas de les connaître à l’avance (par exemple : livraisons, interventions sur appel, etc.).
- (3) La durée de validité de ce justificatif est déterminée par l’employeur. Il n’est donc pas nécessaire de le renouveler chaque jour. Cette durée doit tenir compte de l’organisation du travail mise en place par l’employeur (rotations de personnel par exemple) ainsi que des périodes de congé ou de repos.
Ce justificatif de déplacement professionnel est téléchargeable ou peut être rédigée sur papier libre.
Justificatif professionnel au format PDF.
Justificatif professionnel au format TXT (Texte).
Justificatif professionnel au format DOCX (Excel ou LibreOffice, ou OpenOffice).
Justificatif professionnel au format DOCX (Version en anglais - English version).
Justificatif professionnel au format Image.
Source des Attestations : interieur.gouv.fr et en version mobile mobile.interieur.gouv.fr
Comme vous le savez, depuis janvier 2020, une épidémie de Coronavirus COVID-19 (ex 2019-nCoV) s’est propagée depuis la Chine.
Retrouvez toutes les réponses officielles aux questions que vous vous posez sur ce qu’est le Coronavirus COVID-19 et les recommandations pour votre santé sur la plateforme du gouvernement.